十八项医疗核心制度

2026 年国家医疗质量安全改进目标明确提出， 18 项医疗质量安全核心制度是贯穿诊疗全流程的刚性底线 ，是落实十大改进目标、35 项质控指标的核心抓手，直接决定医院质量安全等级、绩效考核结果及飞检迎检成效。

医疗核心制度是保障医疗质量与安全、规范医疗行为的关键准则，贯穿于医疗活动的全流程。国家卫生健康委员会颁布的《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）系统构建了涵盖诊疗全流程的十八项核心制度框架，包括首诊负责制、三级查房制、手术安全核查制等关键环节。

01

首诊负责制度

基本概念

第一条 首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

第二条 首诊负责制度旨在确保患者在首次就诊时能够得到及时、全面、有效的医疗服务，明确首诊医师的责任与义务，避免患者在诊疗过程中被推诿、延误，保障医疗质量与安全，提高患者就医体验。

第三条 首诊负责制度适用于院内所有具有诊疗服务资质的科室、门诊、急诊以及其他医疗服务场所的首诊医师。

首诊医师职责

首诊医师应热情接待患者，以礼貌、耐心、和蔼的态度询问患者的基本信息；详细询问患者的病史，确保采集的病史信息全面、准确、无遗漏。根据患者的病情，进行系统、规范的体格检查，重点检查与患者主诉相关的部位和体征；依据患者的病史、体格检查结果，结合必要的辅助检查，进行综合分析，做出初步诊断；对于病情复杂、诊断不明确的患者，应进行深入的鉴别诊断，排除或确诊相关疾病，避免误诊、漏诊；根据诊断结果，制定合理的治疗方案。

【助记】：有病人来了

02

三级查房制度

基本概念

第一条 医师查房是指医师在病房里对住院病人实施病人评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查病人，了解、分析与预测病人疾病相关的信息，包括病人生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。

第二条 三级医师查房制度指病人住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施病人评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

基本职责

高级医师：解决疑难病例，审查重大诊疗方案，每周至少查房2次，新入院患者72小时内完成首次查房；中级医师：指导住院医师调整方案，每周至少查房3次，新入院患者48小时内完成查房；初级医师：每日至少查房2次（早晚各1次），实行24小时负责制。

【助记】：有点重，请上级一起看

03

会诊制度

基本概念

第一条 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

第二条 会诊形式包括：

1.按照病情紧急程度，分为普通会诊和急会诊。

2.根据会诊范围，分为机构内会诊和机构外会诊。其中，机构内会诊根据会诊范围分为科间会诊和多学科联合会诊。机构外会诊包括机构外专家会诊和本院医师外出会诊，机构外会诊根据会诊形式又包括现场会诊和远程会诊。

3.根据患者类型分为住院患者会诊和门急诊患者会诊。

会诊工作完成时限

1.受邀普通会诊的科室应在邀请科室电子（或书面）会诊申请发出后24小时内完成会诊工作。

2.急会诊受邀医师在接到电话通知后，应在10分钟内到位。

【助记】：上级也觉得重，请其他科一起看

04

分级护理制度

基本概念

分级护理制度是根据患者病情和自理能力，由医师以医嘱形式下达的护理级别，护理级别可分为特级护理和一、二、三级护理。

分级依据

1、特级护理：

(1)维持生命，实施抢救性治疗；

(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护抢救；

(3)各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤。

2、一级护理：

(1)重症，但病情趋向稳定；

(2)病情不稳定或随时可能发生变化；

(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的；

(4)自理能力重度依赖的。

3、二级护理：

(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的；

(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的；

(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的。

4、三级护理：

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的。

【助记】：这么严重，要一级护理

05

值班和交接班制度

基本概念

第一条 值班和交接班制度指医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

第二条 值班和交接班制度旨在确保医疗工作的连续性、准确性和安全性，及时处理患者病情变化，保障患者得到恰当、有效的医疗服务，同时明确各级医务人员的职责，加强医疗质量管理，防范医疗差错和事故的发生。

第三条 值班和交接班制度适用于医院内所有涉及医疗服务提供的临床科室等。

基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

【助记】：跟值班医生床头交班，交代病情

06

疑难病例讨论制度

基本概念

为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度，称为疑难病例讨论制度。

按照讨论工作参与科室的范围，疑难病例讨论分为科内疑难病例讨论及多学科联合疑难病例讨论。

基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

【助记】：大家都觉得很重，是个疑难病人

07

急危重患者抢救制度

基本概念

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

3.抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。

4.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

【助记】：病人突然呼吸、心跳骤停，赶快心肺复苏进行抢救

08

术前讨论制度

基本概念

第一条 术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

第二条 术前讨论制度旨在通过对拟实施手术患者的病情、手术方案、风险评估及应对措施等进行全面、深入的讨论，确保手术的安全性、有效性，提高手术质量，保障患者的生命健康权益，同时促进科室间的协作与医疗团队的专业成长。

第三条 术前讨论制度适用于医院内所有计划进行手术治疗的患者，包括择期手术、限期手术和急诊手术（在时间允许的情况下尽可能进行讨论）。

术前讨论范围

各科室根据本专业手术分级目录明确术前讨论的范围，原则上一级手术进行手术组讨论，二级手术进行医师团队讨论，三级手术进行病区内讨论，四级手术进行多学科讨论。

一、二级和三级手术的术前讨论一般由主刀医师担任主持者。四级手术的术前多学科讨论一般由科主任或其授权的具有副主任医师及以上专业技术职称的医师担任主持者，主刀医师（包括外请专家）必须全程参加术前多学科讨论。

【助记】：若休克纠正，决定手术，讨论术式、术中术后等注意情况

09

死亡病例讨论制度

定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

基本要求

1.死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待尸检报告出具1周后需再次组织讨论，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。

2.讨论应当在全科室范围内进行，由科主任主持，科室全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加，凡涉及不良事件、重大纠纷的死亡病例讨论由医务处组织。

3.讨论时由经管住院医师简明介绍病情、诊断、治疗与抢救经过以及死亡原因。急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充，本组上级医师可酌情补充并做详尽的分析论证。

四、讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录，讨论记录一式两份，一份归入病历存档，一份存《死亡病例讨论记录本》内备查。不得以《死亡记录》代替《死亡病例讨论记录》。

【助记】：若休克未纠正，患者死亡。科内讨论死亡病例特点

10

查对制度

基本概念

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行三查七对，保证患者的安全和护理工作的正常进行。

基本要求

每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

【助记】：诊疗过程中，特别是用药前后，须严格确认患者身份

11

手术安全核查制度

基本概念

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

4.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

5.医务处质控科将加强对手术安全核查、风险评估制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

【助记】：送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术

12

手术分级管理制度

基本概念

本制度所称手术分级管理是指以保障手术质量安全为目的，根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险，对医院开展的手术进行分级，并对不同级别手术采取相应管理策略的过程。

基本要求

1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

4.医疗机构建立手术授权动态调整制度，定期开展院科两级术者手术技术临床应用能力评估工作，根据评估结果动态调整手术权限。

【助记】：手术谁可以做呢？

13

新技术和新项目准入制度

基本概念

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

本制度所称新技术、新项目指的是在医院范围内首次应用，填补医院手术技术（有创/侵入性操作）、医技项目空白的诊断治疗技术。

基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

【助记】：决定采用新手术，这个手术是新开展的手术，得报医务科审批

14

危急值报告制度

基本概念

危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗。

危急值报告制度指对提示病人处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障病人安全的制度。

危急值报告流程：

在确认检查、检验各环节无异常，危急值核对无误后，医技人员应立即通过Lis、Pacs系统确认危急值报告，信息平台将自动向医生住院电子病历系统、护士电子病历系统同时推送危急值报告弹窗提示，并通过手机APP向全科所有医生发送危急值消息。

对于门急诊病人、住院病人的检验、检查危急值报告，报告方式以信息系统消息推送为主，电话通知作为补救报告手段。当信息系统报告后5分钟内，临床人员未进行信息接收的，检验、检查医技人员应立即进行电话报告。

临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。所有接获的危急值报告均应记录在病程中，记录的形式应采用危急值专项病程。

经管医疗组医生或值班医生接获危急值后，应立即诊查病人，采取必要的处理措施，并视具体情况需要抽取血液标本送医学检验科复查，校对床旁检验危急值结果的准确性。

【助记】：检验科打来电话报告危急值：患者血清淀粉酶600U/L

15

病历管理制度

基本概念

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

基本要求：

门（急）诊病历必须有连续的页码，由患者自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

患者住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

科室必须严格保管病历，严禁患者翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

病历的借阅应严格执行《病历借阅制度》，病历复印应严格执行《病历复印制度》，在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

发生医疗问题争议时，由医务处在患者或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案科负责保管。封存的病历可以是复印件。

【助记】：一切都忙完，按时完成病历记录

16

抗菌药物分级管理制度

基本概念

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

抗菌药物分级：非限制使用级；限制使用级；特殊使用级。

基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

【助记】：术前抗生素预防感染

17

临床用血审核制度

基本概念

指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费，确保临床用血的质量和安全。

基本要求

1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

【助记】：常规备血

18

信息安全管理制度

基本概念

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。

【助记】：信息安全要注意

来源：福建省人民医院教务处